O plano de saúde é obrigado a cobrir meu tratamento?

Muito embora os planos de saúde defendam que determinados tratamentos não sío cobertos, essa argumentação não passa de “balela”.

Na verdade quando contratamos um plano de saúde, estamos contratando um seguro para determinadas doenças e não um seguro para pagamento de determinados tratamentos, assim, não escolhemos qual tratamentos teremos (até porque é impossível saber prever o futuro e adivinhar que doenças teremos), mas, conforme dito, as doenças que serío cobertas.

Daí surge a dúvida se a doença é, ou não coberta por seu plano de saúde.

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Bom, para saber essa resposta, não perca tempo lendo e relendo aquele monte de baboseira que está escrita no seu contrato! Melhor que ler o contrato, é ler a lei que rege o contrato.

A Lei 9656/98, estabelece que o plano é obrigado a assegurar cobertura de tratamento para TODAS as doenças elencadas na CID-10 (que é o catálogo internacional de doenças; repare que quando o médico dá um diagnostico, em algum lugar do documento estará escrito CID e um código do lado). Dessa forma, as doenças catalogadas na CID, tem cobertura do plano de saúde.

Ou seja, caso o leitor esteja diante de alguma negativa do plano de saúde e queira saber se aquele tratamento é coberto ou não, basta fazer o seguinte passo a passo:

1) verifique se a data de diagnostico é posterior a assinatura do contrato (afinal, não dá para exigir que eles custeiem o tratamento de uma doença pré existente, lembre que estamos falando de um seguro e, a exemplo do seguro de carros, se o seu veiculo estiver danificado, este dano não será reparado pela seguradora);

2) certifique-se que os pagamentos estão em dia;

3) verifique se a sua doença tem código na CID (procure nos papéis que o médico entregou, se não encontrar, fale com seu médico e peça para ele um relatório em que conste a CID da doença);

Se nos 3 quesitos a resposta for sim, o Superior Tribunal de Justiça (3ª Instância – Brasilia), tem o seguinte recado para você: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007), portanto, exija seus direitos na Justiça. não tenha medo de processar seu plano de saúde, porque eles (do plano) não tem medo de te deixar morrer a espera de um tratamento que eles não vío pagar e você tem direito. É sua vida e saúde que estão em jogo!

MAS, e se o tratamento que o leitor precisa estiver na exceção da cobertura obrigatória estabelecida no art. 10, da Lei 9656/98, ou seja, se estiver em algum das hipóteses estabelecidas nos incisos I a X do mencionado artigo? Ou seja, se o paciente precisar de um MEDICAMENTO EXPERIMENTAL, importado, de alto custo, ou que não consta no Rol da ANS ou ANVISA, ou mesmo quimioterápico oral ou home care, o que fazer?

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Nesses caso, o segredo para conseguir na Justiça que o plano custeie os tratamentos excluídos pela própria lei, está nos documentos médicos. Sim! Nos relatórios e laudos médicos, é com base neles que obtemos vitorias judiciais desse tipo:

Plano de saúde. Câncer. Quimioterapia. Medicamentos (docetaxel e ondansetrona) dados por experimentais (off label) pela empresa de convênio, ao argumento de não serem adequados para o estágio da doença da conveniada. Ré que pretende se imiscuir no mérito da prescrição médica e avaliar por si própria a pertinência do tratamento. Conduta incompatível com a natureza e objeto do contrato vigente. Tutela antecipada reiterada também quanto à obrigação de custeio nesse particular. Presença dos requisitos legais. Agravo da ré desprovido (TJSP Agravo de Instrumento nº 0065174-73.2011.8.26.0000, Des. Rel. Fábio Tabosa, j. 21.06.2011).

E se a DOENÇA for PREEXISTENTE? É possível conseguir cobertura para o tratamento?

A resposta é: Depende! Depende dos documentos médicos que você tiver e, uma resposta precisa só podemos dar analisando caso a caso.

*Marcello Benevides, é Especialista em Direito do Consumidor, possui Pós-Graduação em Direito Empresarial pela AVM — Universidade Cândido Mendes, além de atualização em Direito do Consumidor pela Fundação Getúlio Vargas — FGV — RJ.
Marcello Benevides

Marcello Benevides

É fundador e CEO do escritório que leva seu nome, está formado desde 2005. Tornou-se especialista na recuperação de créditos de alta monta, diante da vasta experiência adquirida na realização de Cobrança Extrajudicial e Judicial para Empresas e Instituições Financeiras. Possui Pós-Graduação em Direito Empresarial pela AVM — Universidade Cândido Mendes, além de curso de atualização em Direito do Consumidor pela Fundação Getúlio Vargas — FGV — RJ.