O plano de saúde é obrigado a cobrir meu tratamento?

Muito embora os planos de saúde defendam que determinados tratamentos não são cobertos, essa argumentação não passa de “balela”.

O plano de saúde é obrigado a cobrir meu tratamento?

Na verdade quando contratamos um plano de saúde, estamos contratando um seguro para determinadas doenças e não um seguro para pagamento de determinados tratamentos, assim, não escolhemos qual tratamentos teremos (até porque é impossível saber prever o futuro e adivinhar que doenças teremos), mas, conforme dito, as doenças que serão cobertas.
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Daí surge a dúvida se a doença é, ou não coberta por seu plano de saúde.

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Bom, para saber essa resposta, não perca tempo lendo e relendo aquele monte de baboseira que está escrita no seu contrato! Melhor que ler o contrato, é ler a lei que rege o contrato.

A Lei 9656/98, estabelece que o plano é obrigado a assegurar cobertura de tratamento para TODAS as doenças elencadas na CID-10 (que é o catálogo internacional de doenças; repare que quando o médico dá um diagnostico, em algum lugar do documento estará escrito CID e um código do lado). Dessa forma, as doenças catalogadas na CID, tem cobertura do plano de saúde.

Ou seja, caso o leitor esteja diante de alguma negativa do plano de saúde e queira saber se aquele tratamento é coberto ou não, basta fazer o seguinte passo a passo:

1) verifique se a data de diagnostico é posterior a assinatura do contrato (afinal, não dá para exigir que eles custeiem o tratamento de uma doença pré existente, lembre que estamos falando de um seguro e, a exemplo do seguro de carros, se o seu veiculo estiver danificado, este dano não será reparado pela seguradora);

2) certifique-se que os pagamentos estão em dia;

3) verifique se a sua doença tem código na CID (procure nos papéis que o médico entregou, se não encontrar, fale com seu médico e peça para ele um relatório em que conste a CID da doença);

Se nos 3 quesitos a resposta for sim, o Superior Tribunal de Justiça (3ª Instância – Brasilia), tem o seguinte recado para você: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007), portanto, exija seus direitos na Justiça. não tenha medo de processar seu plano de saúde, porque eles (do plano) não tem medo de te deixar morrer a espera de um tratamento que eles não vío pagar e você tem direito. É sua vida e saúde que estão em jogo!

MAS, e se o tratamento que o leitor precisa estiver na exceção da cobertura obrigatória estabelecida no art. 10, da Lei 9656/98, ou seja, se estiver em algum das hipóteses estabelecidas nos incisos I a X do mencionado artigo? Ou seja, se o paciente precisar de um MEDICAMENTO EXPERIMENTAL, importado, de alto custo, ou que não consta no Rol da ANS ou ANVISA, ou mesmo quimioterápico oral ou home care, o que fazer?

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Nesses caso, o segredo para conseguir na Justiça que o plano custeie os tratamentos excluídos pela própria lei, está nos documentos médicos. Sim! Nos relatórios e laudos médicos, é com base neles que obtemos vitorias judiciais desse tipo:

Plano de saúde. Câncer. Quimioterapia. Medicamentos (docetaxel e ondansetrona) dados por experimentais (off label) pela empresa de convênio, ao argumento de não serem adequados para o estágio da doença da conveniada. Ré que pretende se imiscuir no mérito da prescrição médica e avaliar por si própria a pertinência do tratamento. Conduta incompatível com a natureza e objeto do contrato vigente. Tutela antecipada reiterada também quanto à obrigação de custeio nesse particular. Presença dos requisitos legais. Agravo da ré desprovido (TJSP Agravo de Instrumento nº 0065174-73.2011.8.26.0000, Des. Rel. Fábio Tabosa, j. 21.06.2011).

E se a DOENÇA for PREEXISTENTE? É possível conseguir cobertura para o tratamento?

A resposta é: Depende! Depende dos documentos médicos que você tiver e, uma resposta precisa só podemos dar analisando caso a caso.

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*Marcello Benevides, é Especialista em Direito do Consumidor, possui Pós-Graduação em Direito Empresarial pela AVM — Universidade Cândido Mendes, além de atualização em Direito do Consumidor pela Fundação Getúlio Vargas — FGV — RJ.